Ricostruzione mammaria

RICOSTRUZIONE MAMMARIA

La mastectomia (rimozione della mammella) a causa di un tumore è il motivo più frequente per cui una paziente si rivolge al chirurgo plastico; possono esserci altre situazioni, come difetti congeniti o esiti di interventi precedenti seguiti da radioterapia, che necessitano un intervento di chirurgia plastica per ricostruire la mammella.

La paziente ed il chirurgo plastico possono discutere varie opzioni quali la ricostruzione immediata o differita e la migliore metodica.

Molti fattori contribuiscono alla decisione sul tipo e metodica dell'intervento.

Non sempre vi è solo una possibilità: il chirurgo e la paziente devono discutere ampiamente fino a  raggiungere una decisione comune. Ci sono rischi e vantaggi in ogni tipo di ricostruzione. Se la paziente non risulta convinta al termine della discussione è meglio rimandare la ricostruzione. Possono anche esserci pazienti in cui è consigliabile rimandare la ricostruzione ad un tempo successivo, dopo aver terminato le terapie adiuvanti (specialmente se risulta necessaria la radioterapia).

Perchè ricostruire la mammella?

La ricostruzione mammaria è concepita per rendere il meno mutilante possibile un intervento che  comunque cambia l'aspetto della paziente ed altera profondamente la sua femminilità. Anche se non esiste un metodo ricostruttivo che possa ridare la funzionalità mammaria (capacità di allattamento) si cerca di ricostruire una simmetria e, dopo un certo periodo di tempo dall' intervento, si ritiene possibile che la paziente riconosca la ricostruzione come parte integrante del proprio corpo.

Quando ricostruire?

L'incidenza del tumore alla mammella attualmente è del 12% nella popolazione femminile. La scoperta avviene con l'autopalpazione, la mammografia o durante le visite di screening. La paziente deve prendere molte decisioni contemporaneamente e spesso non pensa immediatamente alla ricostruzione mammaria.

Alcune pazienti possono trovare difficile o impossibile scegliere il tipo di ricostruzione mammaria specialmente all'ultimo momento. Riteniamo pertanto molto importante poter informare la paziente sul tipo di ricostruzione e discutere su eventuali scelte ben prima del ricovero e quindi giungere ad una decisione ponderata con maggiore serenità.

Molte pazienti decidono in favore della ricostruzione mammaria immediata, in modo di ridurre quell'incubo rappresentato dalla mastectomia. Molto spesso si cerca di eseguire gran parte della

ricostruzione in un unico tempo, mentre altre volte è necessario un secondo intervento. La ricostruzione del complesso areola capezzolo viene comunque fatta in un secondo tempo dopo aver valutato la simmetria finale.

Nei casi in cui la paziente non sia pronta, nei pochi casi in cui sia consigliato oncologicamente rimandare e nei casi in cui la mastectomia sia stata eseguita altrove, si ricostruisce la mammella dopo aver terminato le terapie e quindi in un secondo tempo. I risultati sono paragonabili sia nel caso di ricostruzioni mammarie immediate che differite.

Tecniche di ricostruzione

Protesi

Le protesi mammarie possono essere usate sia per un motivo estetico che per uno ricostruttivo. Tutte le protesi attualmente disponibili hanno un involucro esterno di silicone solido. Il contenuto può essere costituito da silicone gel. Gli studi condotti hanno dimostrato che non ci sono correlazioni fra le protesi di silicone e malattie autoimmunitarie, nè tanto meno vi è un rischio oncologico.

Esiste comunque un numero di possibili effetti indesiderati quando un materiale estraneo viene impiantato nel corpo.

L'organismo crea una cicatrice interna attorno al corpo estraneo detta capsula. Se una contaminazione batterica viene a contatto durante l'impianto della protesi o successivamente, può svilupparsi un'infezione: in tal caso è necessario rimuovere la protesi al fine di risolvere completamente l'infezione.

Nel caso l'infezione crei una raccolta importante attorno alla protesi è possibile che si evidenzi un arrossamento vistoso della mammella accompagnato da febbre elevata ed ai classici segni di ascesso.

Naturalmente tutti i chirurghi usano tecniche standardizzate di antisepsi e una profilassi antibiotica viene comunque eseguita prima dell'induzione durante l'intervento.

Quello che viene definito rigetto della protesi non è altro che un inspessimento della capsula periprotesica, cioè della cicatrice interna che in ogni caso si forma attorno alla protesi . Questa capsula può rimanere soffice con una forma della mammella molto naturale, ma può inspessirsi provocando conseguentemente una mammella dura e rigida.

Questo inspessimento tende a restringere la base della protesi e ne risulta una forma della mammella un po’ troppo rotonda ed a volte una po’ troppo alta con dolore e senso di trazione. Un certo grado di contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi di pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10% dei casi tale contrattura è severa a tal punto da disturbare la paziente e richiedere una qualche forma di correzione chirurgica.

Oltre la contrattura capsulare altre complicanze potrebbero verificarsi come necrosi tissutali, ematomi, sieromi ed infezioni.

Per migliorare l’estetica globale della paziente a volte risulta consigliabile una correzione della mammella controlaterale eseguendo interventi di mastoplastica riduttiva o di mastopessi.

Le pazienti sottoposte a una mastoplastica additiva devono essere controllate una volta all'anno con ecografia.

E’ importante ricordare che la protesi non è eterna e, dunque, dovrà essere controllata negli anni e sostituite poiché esiste un possibile rischio di rottura spontanea per usura.

Espansori

Si tratta di un palloncino che viene posizionato sotto al muscolo pettorale, come una protesi, e viene progressivamente riempito in modo da distendere i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina sottocutanea facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario un nuovo intervento di sostituzione dell'espansore nel caso si tratti di uno temporaneo, mentre se si tratta di un espansore definitivo è possibile lasciarlo in sede al pari di una protesi. Se si tratta di un espansore temporaneo dopo alcuni mesi è necessario sostituirlo con una protesi definitiva.

I rischi associati all'espansore sono uguali a quelli delle protesi.

Ricostruzione mammaria con lembi

La ricostruzione mammaria senza l'impiego della protesi è una della metodiche ricostruttive che il chirurgo plastico può proporre alla paziente sia in caso di ricostruzione differita, cioè dopo la

mastectomia, sia in caso di ricostruzione contemporanea alla mastectomia.

Si tratta dell'impiego di una parte di tessuto della paziente che viene "trasferito" dalla regione addominale o dalla regione dorsale a quella mammaria.

Per ciò che riguarda l'addome, quel piccolo o medio eccesso di "grasso" presente in quasi tutte le persone sotto l'ombelico può essere utilizzato per la ricostruzione mammaria; questa tecnica presenta il vantaggio di poter avere abbastanza tessuto per ricostruire una mammella anche molto simile alla controlaterale, senza l'impiego di nessuna protesi.

E' possibile pertanto ricostruire una mammella grande, anche un po’ caduta, avendo a disposizione un tessuto molto "malleabile" che lentamente potrà riacquistare sensibilità e potrà andare incontro negli anni alle medesime variazioni di peso della mammella sana.

Per utilizzare questo tessuto (TRAM) si deve prelevare una parte del muscolo retto addominale, uno dei due muscoli verticali della parete addominale che mantiene vascolarizzato il lembo.

Nell' addome, al posto di questo muscolo viene utilizzata una rete di rinforzo oppure vengono riavvicinati i muscoli adiacenti un modo da rendere nuovamente molto salda la parete stessa.

Rimarrà una cicatrice addominale come quella di una addominoplastica, attorno all'ombelico, e la cicatrice mammaria di mastectomia verrà sostituita dal lembo con una cicatrice praticamente ai margini della ricostruzione.

Una variante di ricostruzione con tessuto autologo impiegando tessuto addominale, prevede l’impiego di un lembo libero denominato DIEP. Si tratta di tessuto cutaneo e sottocutaneo vascolarizzato da vasi perforanti dell’arteria epigastrica inferiore che vengono staccati dall’addome e risuturati (anastomosi) in regione mammaria con l’arteria mammaria interna con tecniche microchirurgiche. Questo intervento può comportare diverse complicanze legate all’ostruzione dei vasi anastomizzati che potrebbe determinare anche la necrosi parziale o totale del lembo.

Altra sede di prelievo di lembi è la regione dorsale; infatti si può prelevare cute e tessuto adiposo sopra il muscolo grandorsale (evitando così, anche in questo caso, la protesi) Rimane una cicatrice dorsale sotto la scapola, più o meno orizzontale.

Naturalmente sono interventi abbastanza impegnativi per la paziente e devono essere eseguiti da un chirurgo plastico competente

Vantaggi: è sicuramente la ricostruzione più naturale, spesso si trasforma insieme con il fisico della paziente, senza alcuna necessità di controllo o sostituzione della protesi, come avviene nelle altre ricostruzioni tradizionali; potrebbe inoltre riacquistare la sensibilità e permette comunque tutti i controlli oncologici (mammografia, ecografia, RMN etc.)

Svantaggi: sono interventi della durata di 5-8 ore, con una convalescenza di circa un mese ed un rischio di complicanze più elevato, specialmente nelle persone molto sovrappeso o forti fumatrici.

Nel 5-10% dei casi è necessaria una trasfusione di sangue nel postoperatorio.

Non vi sono limiti di età. Non vi sono controindicazioni ad una futura gravidanza anche se comunque risulta necessario un attento follow-up.

Rimane la ricostruzione più indicata nella pazienti con una mammella molto voluminosa, in quelle sottoposte a mastectomia e radioterapia, in nuovi interventi dopo radioterapia, e nei casi di rigetto della protesi di grado molto elevato.

Nel caso in cui non si voglia o non si possa utilizzare il tessuto addominale e specialmente in pazienti con una mammella controlaterale piccola in cui non è necessario un grosso volume, può essere utilizzato il muscolo gran dorsale che viene trasposto nella regione mammaria per la ricostruzione. Rimarrà una cicatrice dorsale e una ellissi di cute dorsale verrà portata a livello della mammella per ricreare la mancanza cutanea.

Spesso risulta necessario comunque integrare il volume con una protesi.

Ricostruzione del complesso areola capezzolo

Viene eseguito in anestesia locale con un piccolo lembo di tessuto locale per il capezzolo; successivamente si esegue il tatuaggio per dare forma e colore all’areola. Naturalmente il capezzolo non è sensibile, ma completa la ricostruzione.

Mastoplastica riduttiva e mastopessi

Si tratta di una intervento che può essere proposto sia per motivi estetici che per simmetrizzare la mammella controlaterale rispetto alla ricostruzione.

In ogni caso il chirurgo plastico valuterà la mammografia: pertanto può utilizzare questo intervento per esplorare la mammella e avere quindi una ulteriore informazione accurata sul tessuto ghiandolare (naturalmente il tessuto rimosso verrà esaminato istologicamente).

La paziente, una volta all'anno, eseguirà un controllo mammografico che non risulterà alterato dall'intervento stesso se non per piccoli segni radiologici di cicatrici.

Le cicatrici esterne sono generalmente periareolare e verticale.

La sensibilità del capezzolo viene generalmente conservata come pure la funzionalità mammaria di allattamento.

La differenza fra la pessi e la riduzione consiste nel fatto che nella pessi viene solo "riconcentrata " la mammella mentre nella riduzione viene ridotto il volume.

Mastectomia profilattica con ricostruzione mammaria immediata

L'indicazione all'intervento di mastectomia profilattica bilaterale è eccezionale: viene considerato solo nel caso di donne con una famigliarità importante ( due o tre parenti strette) o la presenza di un test genetico positivo.

La decisione finale deve essere presa dopo numerosi colloqui con tutta l'équipe medico-chirurgica, gli psicologi e possibilmente con altre pazienti che abbiano già subito l'intervento.

Cure del post-operatorio

Per il buon esito dell’intervento e per favorire una buona cicatrizzazione si raccomanda di seguire attentamente le raccomandazione sotto riportate:

• assoluto riposo nelle prime 24-48 h;

• rimozione bendaggio compressivo e sostituzione con un bendaggio leggero ed un reggiseno tipo criss-cross dopo 48 h;

• rimozione punti in 14° giornata;

• non fumare almeno nelle prime 2 settimane post-operatorie per ridurre i rischi legati ad un’alterata vascolarizzazione;

• non guidare né sollevare pesi durante le prime 3 settimane;

• non fare sport che implichi il movimento dei muscoli pettorali, delle spalle e delle braccia durante il 1° mese;

• non esporsi ai raggi solari o UVA per evitare che si pigmenti la cicatrice (1° mese post-operatorio);

• eseguire attentamente le raccomandazioni e la terapia medica consigliata dal chirurgo

• eseguire controlli periodici secondo il calendario proposto dal chirurgo.